1．什么是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，是由國家和地方政府依法組織實(shí)施的、為城鎮(zhèn)各類職工提供基本醫(yī)療保障服務(wù)的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，是政府強(qiáng)制性的社會(huì)保險(xiǎn)。

2．個(gè)人賬戶如何使用？

答：個(gè)人賬戶主用用于支付本人門診醫(yī)療費(fèi)用。參保人員在本市范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥時(shí)，可直接劃卡支付基本醫(yī)療費(fèi)用。IC卡上的個(gè)人賬戶資金用完后，普通門診費(fèi)由個(gè)人自理。個(gè)人賬戶結(jié)余資金年中結(jié)息后全額結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，可以繼承。

3．基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷范圍是什么？

答：按《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》執(zhí)行?！端幤纺夸洝分械募最愃幤?，按100%的比例結(jié)算；使用乙類藥品，按藥物不同分別按95%、90%、85%、的比例結(jié)算。

4．參保職工門診處方量有何規(guī)定？

答：門診處方量原則上控制在急性病3日量、慢性病，老年病7-15日量、中藥煎劑不超過5-7貼劑，超過14天量，醫(yī)師應(yīng)在處方上注明，最長不超過30天量。

5．什么是職工醫(yī)保社區(qū)門診約定服務(wù)（門統(tǒng)）？約定后如何變更？

答：首次約定，在卡上還有錢的時(shí)候，選擇一家自己認(rèn)可的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（下面稱社區(qū)醫(yī)院，包括下屬所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站），作為自己的約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，約定時(shí)要帶好《社會(huì)保障卡》和職工醫(yī)保病歷證，并按社區(qū)醫(yī)院的要求簽訂《服務(wù)協(xié)議》，享受期限從每年的1月1日到12月31日，年內(nèi)不可變換約定醫(yī)院，下一年如果約定醫(yī)院不變，會(huì)自動(dòng)續(xù)約。需要變更約定醫(yī)院的，和第一次約定時(shí)一樣，要到新選擇的社區(qū)醫(yī)院重新辦理相關(guān)約定手續(xù)。

6．門診約定后如何看病和轉(zhuǎn)診？

職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌實(shí)行社區(qū)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制。一般常見病、多發(fā)病、慢性病等應(yīng)該在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，如果遇到突發(fā)急、難、重的疾病，或者因社區(qū)醫(yī)院條件所限，無法診治的疾病，經(jīng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，可到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治或者配藥。

未經(jīng)社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（急癥除外），不可享受門診統(tǒng)籌待遇。

7．什么是公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助（公補(bǔ)）？

繳納了公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)的參保人員享受此待遇，待遇和就醫(yī)方式不變。每年可享受的實(shí)際最高額度為：在職人員3000元，退休人員4000元，制度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別為：30%和15%。公補(bǔ)與門統(tǒng)和門慢的就醫(yī)方式略有不同，不需要約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在醫(yī)療保險(xiǎn)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃卡就醫(yī)。

8.參保人員住院規(guī)定？

答：參保人員在住院時(shí)，持入院通知單、社會(huì)保障IC卡及本人醫(yī)保病歷辦理入院登記手續(xù)，交付一定的預(yù)付金，并將IC卡質(zhì)押于住院醫(yī)保窗口。出院結(jié)算時(shí)，住院起付標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，由個(gè)人以現(xiàn)金結(jié)清。對(duì)違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、蓄意違章、交通事故、工傷生育、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不能在醫(yī)保支付。涉及外傷的先自費(fèi)辦理入院手續(xù)，在本院醫(yī)?？频怯涀鐾鈧{(diào)查，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院費(fèi)用，方可用社保卡結(jié)帳。

9．本院住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是多少？

答：住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)即通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“門檻”，是指職工個(gè)人按規(guī)定需先自付一定數(shù)額醫(yī)療費(fèi)后，統(tǒng)籌基金才開始按規(guī)定的比例給付的標(biāo)準(zhǔn)。我院統(tǒng)籌起付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為在職750元，退休600元，第二次為以上標(biāo)準(zhǔn)的50%。第三次及以后均為以上標(biāo)準(zhǔn)的25%。

10．醫(yī)療總費(fèi)用有哪些組成部分？

答：醫(yī)療總費(fèi)用組分部分如下圖所示：

11．參保職工在我院住院醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)付？

答：職工每次住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)、在8萬元以內(nèi)的符合醫(yī)療保險(xiǎn)給付規(guī)定的住院費(fèi)用，統(tǒng)籌基金和個(gè)人實(shí)付分段按比例辦法支付：

醫(yī)療費(fèi)用在1萬以上（含1萬元），不分參保類別，統(tǒng)籌基金支付88%，個(gè)人自付比例為12%；醫(yī)療費(fèi)用在1-4萬元含（4萬元），不分參保類別，基金支付90% 個(gè)人付比例為10%；醫(yī)療費(fèi)用在4萬以上，在職人員基金支付92%，個(gè)人比例為8%，退休人員支付是在職人員的一半。

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